2023年7月起，上海职工医保进入2023医保年度（2023年7月1日至2024年6月30日），医保待遇也进行了调整。已经过去3个月了，还有很多人都不清楚具体政策，今天就来帮助大家梳理一下。

l 上海职工医保门急诊

表中所指的报销比例是医保统筹基金所支付的比例。上海医保的门急诊报销有三个阶段：

1.【账户段】就是先使用医保卡里当年个人账户，余额用完才进入到第二阶段自负段。

2.【自负段】门槛是500元（在职），500以内自负，由历年个人账户额支付，不足自行支付。

3.【共付段】统筹账户按照比例报销，其余自负：由历年个人账户余额支付，不足自行支付。

支付情况由下图示意：

其中医保统筹基金用于支付门急诊、住院、门诊大病、家庭病床，以及纳入门诊统筹管理的定点零售药店等发生的医疗费用。2023年职工医保统筹基金最高支付限额是61万元，超出限额以上的医疗费用，由地方附加医疗保险基金支付80%，其余部分由职工自行支付。

举个例子

某在职人员A先生，7月1日当年账户计入2500元。

假设2023医保年度在三级医院发生门诊医疗费，符合医保支付的费用为6000元，那么个人支付需要（6000-2500（当年账户）-500（门诊起付线））×30%（三级医院个人分担比例）+500（门诊起付线）=1400元。

其中2500元是由当年个人账户支付。1400元先从历年个人账户余额支付，不足再自行支付。

l 上海职工医保住院

上海医保住院支付也可以分为三个阶段:

1. 【自负段】门槛是1500元（在职），1500以内自负，由历年个人账户额支付，不足自行支付。

2. 【共付段】封顶线（61万元）以下统筹账户按照比例报销，其余自负：由历年个人账户支付，不足自行支付。

3.【封顶线上】封顶线（61万元）以上部分，由地方附加医疗保险基金支付80%，其余部分由职工自行支付。

l 上海职工医保个人账户划入

按上表格标准于医保年度初划入个人账户。